永之胜医保支付方式变革：从费用结算到分级诊疗的“指挥棒”

　　来源：中国医疗保险永之胜

　　当前，我国医疗体系正面临卫生费用快速增长、患者就医结构失衡的挑战。在推进分级诊疗制度建设的过程中，医保支付方式作为关键的政策工具，正逐步从“被动买单”转向“主动引导”。通过机制设计，医保支付方式正在悄然改变着医疗机构和患者的决策逻辑——

　　医保支付方式在促进分级诊疗方面被明确“委以重任”

　　根据OECD数据，我国卫生总费用增速显著快于其他主要经济体。《Health at a Glance 2021》显示，过去10年OECD国家卫生总费用增速不到3%。而同期我国卫生总费用增速约为11%，是OECD国家的3.8倍。

　　2023年全国卫生总费用初步核算为90575.8亿元，就筹资构成来看，社会卫生支出占46%、政府卫生支出占26.7%、个人卫生支出占27.3%，社会卫生支出作为“主力”，占比仍在不断提高中，见图1。

图1 2015-2022年中国卫生总费用筹资构成（来源法）

　　图表数据来源：柴培培，李岩，翟铁民，等．2022年中国卫生总费用核算结果与分析[J]．卫生经济研究，2024，41（01）：14-19.DOI：10.14055/j.cnki.33-1056/f.2024.01.020．

　　社会卫生支出当中，医保和商保等相比又是最大的购买方。且看数据，2024年医保基金总收入34809.95亿元，同比增长4.4%，不仅远低于卫生总费用增速，还低于医保基金总支出的增速。医保收入增速4.36%承受着卫生总费用增速11%的巨大压力，这就是医疗和医保的正在面对的客观情况。

　　在三医的顶层设计方面，党的二十大报告和《政府工作报告》都明确提出促进三医协同发展和治理，是新发展阶段深化医改的重点任务。医保和医疗协同发展是客观需求，医疗是群众看病就医、保健康复的核心内容，与群众关系最直接，感受最具体；医保基金是群众看病就医的“保命钱”，也是医疗服务和医药产品的重要筹资来源。

　　医保支付方式作为杠杆，通过激励约束机制，在医疗服务中起到引擎作用，能够直接改变医疗服务行为，而如今医保支付方式在促进分级诊疗方面被明确地“委以重任”。今年《政府工作报告》中关于2025年政府工作任务提出“深化医保支付方式改革，促进分级诊疗”，这与往年有极大不同，2024年政府工作报告关于分级诊疗的说法是“着眼推进分级诊疗，引导优质医疗资源下沉基层，加强县乡村医疗服务协同联动，扩大基层医疗卫生机构慢性病、常见病用药种类。”

　　单说分级诊疗其实稍显狭隘，以人民健康为导向下最终目标是做到整合型健康管理服务，分级诊疗是其中的重要一环。就整个服务链条来说，包括分级诊疗（基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动）、医康养结合、医防融合、基层健康管理、安宁疗护等，医保通过支付方式在服务链条的各个环节中发挥着重要的战略性购买作用。

　　除了涉及上述环节的服务提供（Service Delivery）外，根据WHO关于Health System Building Blocks，还有领导和治理（Leadership and governance）、卫生人力（Health workforce）、医疗产品疫苗和技术（Medical products， vaccines and technologies）、健康信息（Health information）、健康系统融资（Health system financing），在这五个要素上，医保通过服务价格调整、医保支付资格管理、医保信息平台建设、药耗集采和谈判等价格治理、集采药品“三进”、编制服务立项指南等多方面发力。由于文章篇幅有限，在此不展开讨论，本文讨论范围仅限于医保支付方式对分级诊疗的促进。

　　经济杠杆加政策引导，医保支付方式促进分级诊疗的三大路径

　　分级诊疗包括基层健康管理（家庭医生签约服务为主）、基层医疗机构首诊、医疗机构间上下转诊、门诊住院分开的急慢分治，以实现医疗机构根据患者病情急慢分治且连续性干预，医保在各环节都有相应的支付方式工具撬动供需双方的行为。

　　（一）促进门诊与住院的合理分流、急慢分治

　　与医保覆盖率稳定在95%同时发生的是，门诊量从2022年的84亿人次激增至2024年的101亿人次，人均年就医次数达7次。根据国家卫健委发布的《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》永之胜，2023年住院率达21.4%，全球罕见，显著高于全球12%-15%的平均水平，“#中国住院率破20%大关”的话题登上热搜，引起广泛关注。专家认为，住院率的上升可能与疫情过后患者就医需求的释放、治疗手段和方案的丰富等因素有关，但是增长速度过快仍是不合理的。

　　1．限制非必要住院

　　门诊病例中大部分为感冒、慢性病管理等初级诊疗需求，入院人数中相当一部分被专家认为存在“非必要”成分，部分患者甚至因“测血糖、测血压”等日常需求住院。

　　对此，一方面，对于符合普通住院标准但无需夜间留观的病种施行医保支付与基层日间病床相结合的方式，是分级诊疗的重要着力点。这部分病种的费用优惠，并且有高报销比例，以经济手段减少不必要住院需求。例如，黄山市歙县这一“日间病床”按病种付费试点地区，2024年歙县“日间病床”结算2692人次，总费用335.32万元，统筹基金支付289.50万元。按乡镇卫生院住院人均基金支出测算，可节约医保基金42.09%，患者自付部分下降41.85%，既减轻了患者就医负担，又有效破解了“挂床”“低指征”住院等难题，有利于基层医疗机构将常见病病人留在本地。

　　另一方面，各地医保部门制定了详细的门诊特殊慢性病病种目录，并纳入跨省直接结算，减少住院需求。如安徽省安庆市将高血压、糖尿病、冠心病等纳入门诊慢性病报销范围，并设定年度支付限额和报销比例，引导患者在门诊治疗而非住院；甘肃省兰州市将68种慢性病纳入门诊慢特病管理，并规定年度支付限额不结转，鼓励患者在门诊长期治疗。

　　2．长期住院按床日付费

　　与急慢分治相对应的是分级分类的支付体系。采取在三级医院进行急性期诊疗时按病种付费，进入恢复期、康复期后，转至下级医疗卫生机构或康复、护理机构治疗时，探索康复护理、安宁疗护、慢性精神疾病等长期住院按床日、按人次付费的支付模式，如脑血管疾病、脑外伤后功能障碍等。

　　按床日付费能够根据患者的住院天数和病情阶段，合理支付医疗费用，避免因治疗周期长而导致费用失控，也避免长期占用三级医院的有限资源，同时激励基层医疗机构提升服务能力。

　　如广东省开展康复病种医保支付方式改革，实施阶梯式按床日付费，政策支持基层医疗机构提供康复医疗服务，特别是中医药康复服务，康复参保患者病情好转后，畅通上下级医疗机构的转诊渠道，转诊视同一次住院，个人不再支付起付费用；杭州市根据不同疾病的临床治疗特点和不同治疗阶段医疗资源消耗实际，将MDCB和MDCI类床日付费按照急性期、亚急性期和恢复期进行分期管理，对不同分期设置不同的付费标准。

　　按床日付费为急慢分治提供了经济支持和激励机制，而急慢分治则为按床日付费提供了应用场景和政策基础。两者的结合能够有效优化医疗资源配置，提升医疗服务质量，推动分级诊疗体系的完善。

　　（二）上下转诊对患者进行连续性诊疗服务

　　1．紧密型医联体总额付费

　　紧密型医联体作为分级诊疗的实现工具，基本实施“总额预算、超支合理分担、结余留用”的医保打包支付模式，建立起紧密型医联体内利益共同体、责任共同体，激发医疗机构“五个主动”——主动激发内生动力、主动规范医疗行为、主动控制不合理医疗费用、主动严格落实分级诊疗、主动完善转诊转院制度。

　　有相关研究已经证明了总额预算、结余留用对提高紧密型医联体服务成效的逻辑关系，但在笔者看来，目前紧密型医联体的总额预付制的难点仍存在于总额确定、结余分配和考核评价三个环节。

　　首先，“总额”需科学合理确定。以往的医保后付制是按照统筹区医保基金以收定支原则下按项目付费，其实，潜在的，仍然是在“医保收入”这个“总额”下进行支付的，此“总额”非彼“总额”。如果医保方对于“总额”的理解不够深入，简单地认为“总额”就是根据区域（如县域）所服务的参保群众数量与医保基金人均筹资额度，将医保基金总额核定后拨付给县域医共体，然后撒手不管，其实这种行为是在推卸本应承担的责任。故专家认为应分场景确定医疗费用，再打包付费给紧密型医联体。但同时又存在一个无法轻视的问题——付费单元并非简单按照既往历史平均值，而是如何按照价值合理确定，这也是学界的研究方向。

　　其次，紧密型医联体内成员单位的结余留用如何分配。医联体提供服务往往通需要整合不同层级、不同类别医疗卫生机构，成员单位的资源和管理水平差距较大，一些地区探索由牵头单位负责内部结余留用分配方案的制定，但据笔者所知，许多紧密型医联体并没有正式的结余分配方案，若有，也是简单采用固定比例分配的方法，难以避免存在牵头单位既是运动员又是裁判员的问题。

　　最后，考核评价是高效使用医保基金的保障方式。打包付费并非一包了之、当起甩手掌柜，而应秉承“谁付费、谁考核”，以达到医保基金的“价值购买”。有专家建议统一对成员单位的医疗卫生服务质量、数量、技术含量及健康结果改善的贡献度等多方面进行考核，难点之处在于如何合理确定评价指标和权重。

　　2．转诊优惠与基层首诊

　　在患者激励方面，各地医保政策对经转诊的患者在报销比例、起付线等方面普遍提供优惠，以鼓励规范转诊、促进分级诊疗。

　　在医疗机构方面，很多地方探索设置DRG基础病组和DIP基础病组。对于部分临床路径基本统一、入组标准明确、治疗难度不高的常见病、多发病，统一以基层医疗机构服务价格为基准设定统一的付费标准。通过付费杠杆作用，促进高水平医院改变管理理念和运行机制，由“大小通吃”向疑难重症治疗转型，主动向下分流患者。

　　大部分地区的基础病组同病同价支付政策覆盖了所有定点医疗机构，如浙江省；但也有部分地区的基础病组同病同价支付政策主要覆盖二级和三级医疗机构，不覆盖一级医疗机构和乡镇卫生院，如覆盖基础病组数量最多的河南省安阳市。

　　（三）基层健康服务当好参保人的健康管家

　　分级诊疗的服务链条的末端是基层健康管理服务，而当前我国基层健康管理服务以家庭医生签约服务为主，家庭医生是分级诊疗的“守门人”，家庭医生签约服务是推动分级诊疗落地的关键抓手。根据国家卫健委于4月23日举行的新闻发布会消息，在基层医疗服务上，我国已基本实现所有地市和县（市、区）开展家庭医生签约服务，组建超过48万个家庭医生团队，重点为慢性病患者、老年人等群体提供健康管理服务。

　　中国医学科学院医学信息研究所专家研究发现，在政策覆盖城市中，近5成建立了基本公卫、医保和个人的三方分担筹资机制，1/3的城市采取由基本公卫和医保两方分担机制。医保基金对家庭医生服务费的筹资占到39%，其中医保基金支付比例最高的城市为上海，占签约服务费筹资来源的85%。

　　尽管医保制度主要保障参保人员的疾病治疗费用，原则是为疾病付费，而健康管理通常非医保基金支付，但是医保制度在不断延伸保障的触角，与健康管理、门诊特殊疾病管理等相衔接。

　　医保支付方式促进分级诊疗实际上是医保支付充分发挥战略购买功能，引导有序就诊结构、优化医疗资源配置的体现。目前，各地也初步形成了一些促进分级诊疗的路径，但仍然面对许多条件限制，如医疗机构精细化管理模式仍需变革、基层医疗机构服务能力仍有待提高……更不容忽视的是，近年来三级医院床位数量持续扩张，与分级诊疗目标逆势而行。这种扩张既反映群众对优质资源的刚性需求，也暴露了医疗体系深层次矛盾——当医保支付引导与医院规模扩张两种力量相向而行时，单纯依靠支付方式改革恐难彻底扭转就医惯性。因此，无论是实现分级诊疗，还是推动医保支付方式改革，都需久久为功。